Inschrijvingsformulier

De persoon die dit formulier invult doet een aanvraag tot lidmaatschap van Blue Knights Belgium VI.
Gebruik dit inschrijvingsformulier om alvast online de nodige gegevens over te maken aan Blue Knights Belgium VI. Wij nemen nadien contact met u op.
Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

PERSONALIA :
Je naam en voornaam

Geboortedatum

Volledig adres

Telefoonnr.

Je e-mail

Rijbewijsnr.

Bloedgroep:

ICE-gegevens:

------------------------
DIENSTGEGEVENS :
Politiedienst + adres

Graad en functie

Aantal dienstjaren

Directe leidinggevende :

Telefoonnr werk :

Indien gepensioneerd, sinds wanneer?

------------------------
MOTORGEGEVENS :
Merk en type :

Bouwjaar :

kentekenplaat :

------------------------
HERNIEUWING lidmaatschap
Indien u vroeger lid was van Blue Knights, welk chapter + lidmaatschapsnr:

------------------------
PRIVACY
De gegevens die U aan Blue Knights Belgium VI verstrekt zijn bestemd voor intern gebruik door middel van elektronische gegevensverwerking en onderworpen aan de modaliteiten van de Wet ter Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer van 8.12.92. De wet voorziet tevens het toegangsrecht tot deze gegevens en de verbetering ervan.

Ik ga akkoord

========================

Controleer eerst uw ingevulde velden en druk dan op "verzenden"!